Når korsbåndet ryker: Hvilke elementer er viktige i et behandlingsforløp? Må du operere, eller er det tilstrekkelig med kun rehabilitering? Hva passer best for den enkelte pasient? Og hvilke faktorer kan forutse eller bidra til at noen pasienter får bedre resultater enn andre?
Dette er noen av spørsmålene Marie Pedersen har forsøkt å besvare i sin doktorgradsavhandling om «Langsiktige utfall etter behandling av fremre korsbåndskader med enten korsbåndrekonstruksjon eller kun rehabilitering».
- Marie Pedersen er stipendiat ved Institutt for idrettsmedisinske fag på NIH.
- Fredag 16. september 2022 forsvarer hun sin doktorgrad: «Long-term clinical, functional, physical acitivity, and radiographic outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction or rehabilitation alone”
- Hun jobber også som fysioterapeut ved Norsk Idrettsmedisinsk Institutt (Nimi)
Optimalisere resultatene etter en ACL-skade
Marie ble utdannet fysioterapeut ved Høgskolen i Sør-Trøndelag (2009-2012) og fullførte senere sin mastergrad i idrettsfysioterapi ved Norges idrettshøgskole i 2017. Siden det har hun jobbet som klinisk fysioterapeut på Nimi, og har spesiell interesse og kompetanse innenfor rehabilitering av kneskader.
Allerede som masterstudent ble Marie engasjert i kneskader og skrev masteroppgave om «retur til idrett eller rekonstruksjon av fremre korsbånd blant utøvere med intensjon om å returnere til nivå 1 idrett». I doktorgradsprosjektet har hun sett nærmere på behandling og prognose etter en fremre korsbåndskade (ACL-skade).
—Vi har fortsatt en del å gå på for å optimalisere resultatene etter ACL-skader, og dette prosjektet bidrar til økt kunnskap om hvilke elementer som er viktige i et behandlingsforløp, samt forventet forløp/prognose til pasienter med fremre korsbåndsskader, forklarer Marie.
Rammer rundt 4000 nordmenn hvert år
Fremre korsbåndskader er den hyppigst forekomne alvorlige kneskaden i verden, og bare i Norge skades ca. 4000 mennesker årlig. Følgende behandlingsmetoder for fremre korsbåndsskader benyttes i dag:
- Tidlig ACL-rekonstruksjon med pre- og postoperativ rehabilitering
- ACL-rekonstruksjon med pre- og postoperativ rehabilitering
- Rehabilitering alene, men med mulighet for sen ACL-rekonstruksjon ved instabilitet
Nåværende studier viser tilnærmet likt utfall etter behandling med ACL-rekonstruksjon og kun rehabilitering ved fremre korsbåndsskader. Korsbåndspasienter er imidlertid en heterogen pasientgruppe og én behandling passer ikke nødvendigvis alle. Valget mellom ACL-rekonstruksjon og kun rehabilitering alene er også bare én del av et behandlingsforløp: pre- og postoperativ rehabilitering, operasjonsindikasjoner og pasientinformasjon er også viktig.
ACL
ACL, (Anterior Cruciate Ligament), også kalt fremre korsbånd, er et leddbånd som stabiliserer kneet og forhindrer at leggbeinet beveger seg i forhold til lårbeinet. Korsbåndet har også en viktig funksjon i den nevromuskulære kontrollen i kneet.
Ved ACL-rekonstruksjon brukes pasientens eget senevev til å lage et nytt korsbånd. Dette er en omfattende prosedyre som krever lang rehabilitering i etterkant.
Trenger flere studier
Ifølge doktorgradsstipendiat Marie Pedersen, trenger vi derfor studier som evaluerer «behandlingsalgoritmer» (helhetlig behandlingstilbud) som inkluderer alle disse faktorene. For å optimalisere den individuelle behandlingen, trengs det også økt kunnskap om hvordan ulike pasienters forløp kan variere etter skade/operasjon, og videre hvilke faktorer som kan ha betydning for fremtidig knefunksjon.
Dette var utgangspunktet for Maries doktorgradsavhandling, hvor målet var todelt:
- Evaluere femårs resultater etter behandlingsalgoritmen som ble brukt i et større prosjekt (Delaware-Oslo ACL kohortstudien).
- Undersøke om det finnes subgrupper blant korsbåndspasienter og identifisere faktorer som er assosiert med langsiktige resultater.
Den første delen av prosjektet gikk ut på å evaluere fem års knefunksjon, fysisk aktivitet og artroseforekomst blant alle pasientene i prosjektet, undersøke hvem som valgte de ulike behandlingsmetodene, samt om de ulike behandlingsmetodene ga forskjellige resultater. Del to av prosjektet gikk ut på å undersøke om det finnes subgrupper av pasienter som utvikler ulik knefunksjon over tid etter skade/operasjon, samt identifisere hvilke faktorer som kan være av betydning for resultatet (prognostiske faktorer).
“The Delaware-Oslo ACL cohort study”
Doktorgraden er en del av et større prosjekt, «The Delaware-Oslo ACL cohort study», som har fulgt 276 pasienter med en førstegangs fremre korsbåndsskade over fem år. Alle pasientene fulgte en spesifikk behandlingsalgoritme bestående av følgende punkter:
- Et fem ukers rehabiliteringsprogram med progressive styrkeøvelser og nevromuskulære øvelser for å forbedre knefunksjonen før de tok et behandlingsvalg (operasjon vs. kun rehabilitering). De gjennomgikk også funksjonstester av kneet.
- Pasientene mottok informasjon og tok et behandlingsvalg sammen med fysioterapeuter og ortopeder (informert delt behandlingsvalg). De ble anbefalt operasjon hvis de opplevde instabilitet under aktivitet, eller hvis de ønsket å returnere til aktiviteter med mye vridning (f.eks. fotball og håndball).
- Videre rehabilitering, funksjonstesting og tydelige funksjonskriterier før retur til idrett.
Basert på behandlingsvalg (tidlig ACL-rekonstruksjon med pre- og postoperativ rehabilitering, sen ACL-rekonstruksjon med pre- og postoperativ rehabilitering, eller kun rehabilitering uten operasjon), ble pasientene sammenlignet på knefunksjon, fysisk aktivitet og artroseforekomst.
Gode fem-års utfall
Av pasientene som deltok i studien gjennomgikk 64 prosent tidlig ACL-rekonstruksjon, 11 prosent sen ACL-rekonstruksjon og 25 prosent hadde kun rehabilitering som behandlingsmetode. Behandlingsalgoritmen som ble benyttet i denne studien viste gode fem-års utfall knyttet til både knefunksjon, fysisk aktivitet og artroseforekomst for alle de tre behandlingsgruppene. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom behandlingsgruppene.
Videre ble det identifisert fire subgrupper av korsbåndpasienter (lav, moderat, høy og høy før avtakende) basert på endring i pasient-rapportert knefunksjon over tid. Tilleggsskader på menisk og nye kneskader var viktige faktorer hos pasientene som tilhørte de to subgruppene med dårligst knefunksjon (lav og høy før avtakende). Gode resultater på funksjonstester tidlig etter skaden var imidlertid viktige faktorer hos subgruppen med best knefunksjon (høy).
Kan implementeres i behandling av ACL-pasienter
—De gode resultatene fra prosjektet understøtter bruken av behandlingsalgoritmen som vi har brukt, oppsummerer Marie Pedersen.
Behandlingen inkluderer høykvalitets pre- og postoperative rehabilitering, funksjonstesting, pasientinformasjon, informert delt behandlingsvalg, samt operasjonsindikasjoner basert på knefunksjon og aktivitetsnivå. Prosjektet viser at kun rehabilitering også fungerer bra for noen pasienter.
—Denne behandlingsalgoritmen kan fungere som et godt eksempel som kan implementeres i klinisk praksis hos klinikere som behandler ACL-pasienter, konkluderer Marie.